Home Blog

EEMASi sügisseminar

Seekordne traditsiooniline sügisseminar toimub 17.-18. september 2021 Paunkülas. Täpsemat infot vaata kutselt.

Anna oma tulekust või mitte tulekust varakult teada lingil: https://forms.gle/9FvVFJuqo9qMQHSd7

Üldkoosolek 18.06.2021

Head EEMASi liikmed!
Kutsume teid kõiki osalema seltsi virtuaalsel üldkoosolekul 18. juuni kell 13:00.
Meil tuleb vastu võtta majandusaasta aruanne ja tegevusaruanne ning valida endale uus revisjonikomisjon. Lisaks on kõik soovijad oodatud eriala tuleviku teemalisele arutelule, mille tulemuste põhjal hakkame panema kokku uut eriala arengukava.

Registreerida (või mitte tulemisest teada anda) saate lingil https://forms.gle/GAbFkbiwB2W7L9eC6

Küsimuste korral kirjutage julgelt: juhatus@eemas.ee

Põletustrauma veebiseminar

28.05.21 kell 10:00. Eesti Anestesioloogide Seltsi, Eesti Ortopeedia Seltsi, Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Seltsi, PERH koolituskeskuse ühisseminar

Seminar on osalustasuta. Registreerimislink. Osalemise juhised saadetakse registreerunutele hiljemalt 1 nädal enne seminari algust.

Kava:
09.50–10.00 Virtuaalne kogunemine
10.00–10.10 Avamine – Peep Talving, PERH
10.10–11.00 Põletuste ravist Eestis – Ain Seimar, Tiiu Kaha, PERH
11.00–11.30 Põletushaige infusioonravi – Hans-Erik Ehrlich, PERH
11.30–12.00 Põletushaige esmane intensiivravi – Martin Kütimets, PERH
12.00–12.15 USA LA traumakeskuse põletustraumade käsitlus – Mare Vinnal, PERH
12.15–13.00 Lõuna
13.00–13.20 Põletuste esmane kirurgiline ravi (esharotoomia, fastsiotoomia) – Jürgen Rünk, TÜK
13.20–13.40 Põletuste diagnoosimise ja ravi iseärasused lastel – Pille-Riin Värk, TÜK
13.40–14.00 Hingamisteede põletus – Kristel Genergard, PERH
14.00–14.20 Silma põletused ja söövitused – Artur Klett, ITK
14.20–14.40 Masskannatanutega põletustraumade käsitlus – Liilian Lääts, PERH
14.40–15.00 Elektripõletuse ja söövituste esmane ravi – Tiiu Kaha, PERH

Kooma põhjused erakorralistel patsientidel: 1027 patsiendiga kohortuuring erakorralise meditsiini osakondades

Schmidt WU, Ploner CJ, Lutz M, Möckel M, Lindner T, Braun M. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023.

Ebaselge põhjusega kooma on suur väljakutse erakorralises meditsiinis töötavatele meedikutele. Kooma võib olla tingitud mitmetest erinevatest põhjustest, mis vajavad kohest spetsiifilist ravi.

Tegemist on retrospektiivse kohortuuringuga, et selgitada välja põhilised kooma põhjused erakorralistel haigetel, mis võimaldaks neid seisundeid paremini käsitleda. Andmed on kogutud vahemikus mai 2013 kuni jaanuar 2017 kolmanda etapi ülikoolihaiglas Charité Campus Virchow-Klinikum, mis asub Berliini keskmes Saksamaal. Erakorralise meditsiini osakonda toodi sel perioodil kiirabi poolt kooma diagnoosiga 1027 patsienti (valimist on välja arvatud traumaatilise ajuvigastuse ja primaarse südameseiskusega patsiendid).

Tulemused: Kõikidel haigetel kooma ei olnud püsiv. EMO käsitluse lõpuks oli taastunud teadvusseisundiga haigeid 17% (selles grupis keskmine GCS 8) ja püsiva koomaga haigeid 83% (selles grupis keskmine GCS 5).

Koomat põhjustavate seisundite spekter on lai

Püsiva koomaga haigete põhidiagnoos:

  • 39% primaarne ägeda ajulesiooniga – 22% intrakraniaalne hemorraagia, 11% infarkt, 3% põletik, 2% tuumor, 1% muu (posterioorne pöörduv entsefalopaatiasündroom, siinustromboos)
  • 25% primaarne ajulesioonita22% epilepsia (status või postiktaalne seisund, esmakordne mittprovotseeritud krambihoog), 2% psühhiaatriline, 1% neurodegeneratiivne
  • 36% sekundaarne19% intoksikatsioon, 6% metaboolne/homeostaatiline, 6% kardiopulmonaarne, 3% septiline entsefalopaatia, 1% kirurgiline (aordidissekatsioon, verejooks), 1% muu (mesenteriaalisheemia väljendunud laktatsidoosiga)

Mööduva koomaga haigete põhidiagnoos:

  • 24% primaarne ägeda ajulesiooniga – 16% intrakraniaalne hemorraagia, 5% infarkt, 1% põletik, 1% tuumor, 1% muu
  • 35% primaarne ajulesioonita – 22% epilepsia, 8% psühhiaatriline, 1% neurodegeneratiivne, 4% muu
  • 41% sekundaarne – 14% intoksikatsioon, 6% metaboolne/homeostaatiline, 6% kardiopulmonaarne, 3% septiline enstefalopaaria, 1% kirugiline, 10% muu

Mõned näited klassidest: Psühhiaatriline põhjus (akineetiline mutism, dissotsatiivne häire). Neurodegeneratiivne (neuromuskulaarne paralüüs). Respiratoorne (hüperkapnia). Metaboolne (hüponatreemia, hüpoglükeemia, hepaatiline või ureemiline entsefalopaatia).

Haiglasisene suremus on kõrge – püsiva koomaga 25%, mööduva koomaga 5%.

  • Ägeda ajulesiooni olemasolu on seotud kordades suurema suremusega, mistõttu piltdiagnostika on kõikidel juhtudel oluline. Protsentuaalne suremus püsiva koomaga haigetel: primaarsed lesiooniga ajuhaigused 49%, primaarsed ilma lesioonita ajuhaigused 6%, sekundaarsed ajuvälised põhjused 13%. Suremus mööduva kooma ja primaarse lesiooniga ajuhaiguste korral oli 14%.
  • Püsiva kooma puhul on suremus oluliselt suurem kui polütrauma, insuldi või müokardiinfarkti haigetel. Mööduva kooma puhul on suremus väiksem, kuid siiski väga kõrge, mistõttu isegi mööduvate või unduleeruvate sümptomite puhul on vajalik sama hoolikas diagnostika kui püsiva kooma puhul.

Paljudel juhtudel esineb mitu koomat seletavat seisundit. 33%-l püsiva koomaga haigetest esineb rohkem kui üks koomat seletav seisund (nt intoksikatsioon ja intrakraniaalne hemorraagia, insult ja hüpoglükeemia jne). Retrospektiivselt võivad sekundaarsed kooma põhjused tunduda EMO etapis ebaolulised, kuid tuleb arvestada, et informatsioon (anamnestiline, objektiivne, radioloogiline ja laboratoorne) võib saabuda fragmenteeritult ja faktorite põhjuslik järjekord ei pruugi kohe olla ilmselge. Seega võib kooma kaaspõhjuste esinemine viia patsiendi raskusseisundi alahindamiseni ning kooma kõige olulisem põhjus võib selguda alles diagnostilise raja lõpus. Kiire, kuid standartne kõikehõlmav käsitlus on vajalik kõigil juhtudel, isegi kui esmane koomat seletav diagnoos tundub ilmselge.

Kokkuvõte: Uudse vaatenurgaga kohortuuring avab kardinad koomahaigete omanäoliselt profiililt ja rõhutab varem oluliselt eiratud probleemi koomahaigete diagnostikas. Koomahaigete suremus on uuringu alusel suur, sageli on põhjused multifaktoriaalsed ja on vajadus laiapõhjaliste diagnostiliste algoritmide järele.

Deliiriumi ja äärmise rahutuse käsitlus eakal erakorralise meditsiini osakonna patsiendil: ADEPT tööriist

Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S. Managing delirium and agitation in the older emergency department patient: the ADEPT tool. Annals of Emergency Medicine. 2020 Feb 1;75(2):136-45.

Kokkuvõte:

  • Rahutult või ebaadekvaatselt käituv eakas (artiklis defineeritud >65 aastane) on sage patsient erakorralise meditsiini osakonnas. Keskmise vanuse kasvades selliste patsientide hulk kindlasti suureneb.
  • Ameerika Erakorralise Meditsiini Arstide Liit ja teised osapooled koondasid eksperdid erakorralise meditsiini, geriaatrilise erakorralise meditsiini, geriaatria ning psühhiaatria erialadelt kirjanduse ülevaateks ning avaldasid lihtsasti kasutatava tööriista selliste patsientide käsitluseks.
  • Eaka inimese käitumise muutuse põhjus võib olla sisehaiguse või kirurgilise profiili haiguse ägenemine, psühhiaatriline haigus, ravimite kõrvaltoime, ravimite kuritarvitamine või dementsus. Kusjuures vanematel inimestel on deliiriumi põhjuseks sagedamini neist esimene.
  • Kokku kirjeldati 5 olulist punkti, mis tuleb läbida iga sellise patsiendi käsitlemisel.
ASSESS ehk HINDA – patsiendi põhjalik uurimine, et leida algpõhjus

Anamnees, kasutatavad ravimid (olulisemad on sedatiivse toimega ravimid, kortikosteroidid, antihistamiinikumid, antikolinergilise toimega ravimid, tritsüklilised antidepressanedid, lihasrelaksandid ning opioidid).
Põhjalik patsiendi läbivaatus. Leia kiiret tegutsemist vajavad seisundid, nagu hüpoksia, hüpoglükeemia, hüperglükeemia, insult, STEMI, sepsis.

Pea meeles, et deliirium ja dementsusega seotud psühhoos on kõige sagedasemad segasuse ja rahutuse põhjused eakatel. Hüpoaktiivset deliiriumit esineb sagedamini (90%) kui hüperaktiivset ning esimese suremus on suurem. Hinda patsiendi ohtlikust endale ja teistele. Võimalusel kontakteeru sugulastega anamneesi täpsustamiseks. Kas segasusseisund on uus või kauem kestnud probleem?
DIAGNOOSI

Oluline on eristada deliiriumit dementsusest ja dementsusest, millele lisandub deliirium. Kasuta deliiriumi ja dementsuse sõeluuringu küsimustikke – bCAM või CAM ja Mini-Cog. Deliiriumile viitavad sümptomite fluktuatsioon, tähelepanu häirumine (ei suuda lugeda nädalapäevi tagurpidi), kognitsiooni muutus (uus mäluhäire, orientatsiooni puudumine, tajumishäire) või teadvusseisundi häirumine.
EVALUATE ehk uuringud – lähtuvalt eelnevast tee uuringud

Kõige sagedasemad deliiriumi põhjused on infektsioon, intrakraniaalsed haigused (insult, tuumor), elektrolüütide häired, ravimite kõrvaltoimed. Põhjuseid võib-olla mitu. Artiklis on ka välja toodud mõned soovitatud analüüsid ning uuringud, kuid nende valik sõltub diagnoosihüpoteesist.
PREVENT ehk deliiriumi või selle süvenemise ennetamine

Keskenduda tuleb põhjuse ravile, olgu selleks siis infektsioon, elektrolüütide häire või dehüdratatsioon. Ravi valu, iiveldust, kõhukinnisust. Väldi kõrge riskiga ravimeid, nagu bensodiasepiinid, lihasrelaksandid, antikolinergilise toimega ravimid, antihistamiinikud ja suures doosis antipsühhootikumid.

EM osakond on kiire, lärmakas ning ereda valgusega. Kuid võimalusel loo patsiendile võimalikult harjumuspärane keskkond. Märksõnadeks on toit, tualett, kuulmise ja nägemise abivahendid, ööpäeva rütm, ajaviite vahendid, vältida liigset vererõhu mõõtmist või vereproovide võtmist. Võimalusel lühenda EM osakonnas viibitud aega. Oluline on ka, et patsiendid teaksid kus nad on ning mis on kellaaeg.
TREAT ehk ravi – ravi eesmärk on tagada patsientide ning haiglatöötajate ohutus

Deliiriumi ravi on mittemedikamentossete meetodite kasutamine äärmiselt oluline. Võimalusel medikamentide kasutamist vältida. Varane mittemedikamentoosne ravi ja deliirumi deeskalatsioon aitab kontrollida deliiriumit ilma täiendava medikamentoosse ravita. Lisaks eespool nimetatule kasuta sõnalist rahustamist. Kuula hoolikalt patsienti ning paku talle piisavalt informatsiooni. Kasuta lihtsat keelt. Võimalusel väldi kinnisidumist.

Vajadusel alusta suukaudse raviga. Kui patsient kasuta kodus antipsühhootikumi, alusta sellega. Kui patsient on ohtlik endale või teistele alusta näiteks risperidooniga (≤1mg), olansapiiniga (2,5-5mg) või kvetiapiiniga 25-50mg.

Kui suukaudne ravi pole võimalik või on ebaefektiivne lisa IM või IV ravi. Alusta madala doosiga, tõsta saab alati. Näiteks olansapiin 2,5-5mg IM või haloperidool 1-2,5mg IM või 0,25-1mg IV. Tea ja tunne ravimite vastunäidustusi ning kõrvaltoimeid.

Väldi bensodiasepiine, v.a. kui tegemist on bensodiasepiinide või alkoholi võõrutusega.

Tanel Lepik

Prospektiivne Ottawa SAH reegli ning 6 tunni KT reegli rakendamine

Perry JJ, Sivilotti ML, Émond M, Hohl CM, Khan M, Lesiuk H, Abdulaziz K, Wells GA, Stiell IG. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020 Feb;51(2):424-30.

Kokkuvõte:

  • Subarahnoidaalne hemorraagia (SAH) on harv, kuid olulist elukvaliteedi langust põhjustav haigus. Massiivse Enamasti SAH-i diagnoosimine ei ole keeruline – haige on koomas ja leid kompuutertomograafial (KT) on selge. Kuid diagnoos pole alati niivõrd lihtne, kui patsient on teadvusel, adekvaatne ning kurdab vaid peavalu. Või kui patsient pöördub siis, kui peavalu algusest on möödas päevi ning veri pole pildil enam nii säravvalge.
  • Enne 2011. aastat nägi SAH-i diagnostika algoritm ette, et negatiivse pea KT korral peab järgnema lumbaalpunktsioon (LP). Kuid KT tehnoloogia on oluliselt paranenud ning sama uurimisgrupi poolt on 2011. aastal avaldatud uuring, kus hinnati peavalu algusest 6 tunni jooksul tehtud KT SAH-i suhtes 100% sensitiivseks. Seega sellele patsiendigrupile ei pea alati järgnema LP.
  • Sama uurimisgrupi poolt avaldati 2010 – 2013 aastal mitu uuringut, mille tulemusel loodi Ottawa SAH reegel. Reeglit saab rakendada, kui patsient on üle 15 aastane, GCS=15, puudub peatrauma ning peavalu saavutas maksimumi 1 tunni jooksul. Seda ei saa kasutada patsientidel, kellel esineb kõrvalekalle neuroloogilises staatuses, teadaolev aneurüsm, varasem SAH, teadaolev ajukasvaja või varasemad (≥3) sarnased peavalud. Reegel ütleb, et patsient vajab SAH-i suhtes uuringuid, kui esineb vähemalt üks järgnevatest:
    • Esineb kaela valu või jäikus
    • Patsient on üle 40 aastane
    • Oli teadvusekaotus
    • Peavalu tekkis koormusel
    • Järsu algusega ja kiirelt maksimumi saavutanud peavalu
    • Uurimisel on kaela fleksioon piiratud
  • Mõlemat eeltoodud reeglit toetab ka ACEP (Ameerika Erakorralise Meditsiini Arstide Liidu) 2019. aastal avaldatud juhistes. Varasemast teame, et need reeglid töötavad, kuid käesoleva uuringu peamine eesmärk oli näha, millist mõju avaldab eelpool mainitud reeglite järgimine KT või LP sagedusele.
  • Antud uuring on prospektiivne mitme keskusega enne-pärast uuring, kuhu kaasati järjestikused >15 aastased teadvusel (GCS=15) patsiendid, kes pöördusid EMO-sse mittetraumaatilise ägeda peavalu tõttu aastatel 2011 – 2016. Mõlemas uuringugrupis oli ligi 1800 patsienti. Interventsioon kahe grupi vahel oli arstidele selgeks teha eeltoodud 2 reeglit. Kasutati loenguid, individuaaltreeningut, postreid, taskukaarte ning radioloogilisel tellimusel esitatavaid küsimusi. Patsiente jälgiti pärast EMO visiiti veel 6 kuud.
  • KT-uuringute sageduses polnud peale reeglite rakendamist muutust (88% enne ja 87,5% pärast). LP-de arv vähenes (38,9% vs 25,9%). CTA uuringute sagedus esmase uuringuna aga tõusis (18,8% vs 21,7%). Samal ajal CT-le järgnevate uuringute sagedus (LP/CTA) vähenes siiski oluliselt (51.3% vs 42.2%).
  • Huvitavam osa artiklist on 6 tunni reegli valideerimine. Peavalu algusest 6 tunni jooksul tehtud KT oli 95,5% sensitiivne. Oli 5 eksimust, millest 1 oli viga pildi tõlgendamisel (hiljem teine radioloog siiski nägi SAH-i),  1 raske aneemiaga, 2 juhul oli tegemist traumaatilise LP-ga ning 1 veresoonte fistul.
  • Kuigi 6 tunni reegel pole 100% sensitiivne, on see siiski eelpool nimetatud patsiendigrupil praktikas rakendatav (vähendamaks lumbaalpunktsioone), kui kõrge riskiga patsiendid välja arvata. On oluline teada, et uuringusse ei kaasatud kõrge riskiga patsiente (GCS<15, normist kõrvalekalle neuroloogilises staatuses, papillödeem, varasem intrakraniaalse aneurüsmi diagnoos, varasem SAH, teadaolev intrakraniaalne tuumor,  tserebroventrikulaarne šunt) ja neil seda reeglit rakendada ei saa. Samas kui vaadata kõiki neid sensitiivsust kahandavaid juhtumeid eraldi, siis tundub, et reegel töötab hästi. Siinkohal on oluline rõhutada, et kui patsiendil on sügav aneemia, siis ei ole KT-l veri spinaalvedelikus usaldusväärselt nähtav ja tuleb kaaluda muid variante (näiteks lumbaalpunktsiooni) või patsiendi hospitaliseerimist.
  • Enamasti on reeglite eesmärk tarbetuid uuringuid vähendada. Ottawa SAH reegel seda eesmärki KT osas ei täida. 100% sensitiivne, kuid vaid 12,7% spetsiifiline ning seetõttu ei sobi KT uuringute vähendamiseks.

NB! Kokkuvõtte lugemine või taskuhäälingu kuulamine ei asenda artikli lugemist ning analüüsimist!

Tanel Lepik

Üldkoosolek

Toimub 9. oktoobril 2020 kell 13.30-16.30
Arbavere puhkekeskuses, Lääne-Virumaal

www.arbavere.ee

Üldkoosoleku päevakord:

  1. EEMAS majandusaruanne Ago Kõrgvee
  2. EEMAS tegevusaruanne EEMAS juhatus
  3. Revisjonikomisjoni hinnang revisjonikomisjon
  4. Quo vadis, EEMAS?
    1. Erakorralise meditsiini arstide seltsi põhikirja analüüs ja punktid, mille muutusi peame oluliseks – Märt Põlluvee
    2. Eriala inimeste vähene huvi seltsi vastu, suur võlgnike ja lahkujate hulk, selle võimalikud põhjused – Triinu Russki
    3. Erakorralise meditsiini rahastus ja standardid – Märt Põlluveer, Triinu Russki, Annika Uue
    4. Järelkasvu probleemid, residendi vaade – Kaarel Kõivomägi
  5. Juhatuse senisele tegevusele hinnangu andmine, vajadusel uue juhatuse valimine
  6. Seltsi koduleht. Selle arendamise kulud ning soovid ja vajadused. Märt Põlluveer
  7. Jooksvad küsimused

Kui epidemioloogiline olukord ei võimalda seminari pidada, siis üldkoosolek toimub virtuaalse koosolekuna.

Koolitustoetus

Lähtuvalt kujunenud epidemioloogilisest olukorrast seoses koroonaviirus SARS-CoV-2 levikuga maailmas korraldatakse 2020. aastal mitmed erakorralist meditsiini puudutavad kongressid veebikongressidena. Neil kongressidel on osavõtumaks, kuid osalemiseks puuduvad muud kulud. Seetõttu otsustas Seltsi juhatus, et EEMAS annab 2020. aastal välja viis koolitustoetust väärtuses à 300 EURi osalemiseks erakorralise meditsiini alasel enesetäiendusel.

Koolitustoetuse taotlemise reglement

  1. Toetuse taotleja peab olema Eesti Erakorralise Meditsiini Arstide Seltsi liige, kellel ei ole Seltsi ees võlgnevusi (makstud 2020. aasta liikmemaks või tehtud püsikorraldus). Seltsi juhatuse liikmed koolitustoetuse taotlemisel osaleda ei saa.
  2. Koolitustoetuse taotleja peab töötama Eestis erakorralise meditsiini erialal (kiirabi või erakorralise meditsiini osakond) või õppima erakorralise meditsiini residentuuris.
  3. Koolitustoetust saab kasutada koolituse osavõtutasu tasumiseks. Raha makstakse välja vastavalt kuludokumentidele. Kui koolituse maksumus on väiksem kui toetus, siis ülejäävat raha välja ei maksta.
  4. Koolitustoetuse taotlemiseks tuleb EEMAS juhatuse e-mailile eemas.juhatus@lists.ut.ee esitada hiljemalt 3. augustiks 2020 elektrooniliselt järgmised dokumendid:
    1. Taotlus, kus on märgitud taotleja nimi, isikukood, e-maili aadress, telefoninumber, töökoht (eelnevad töökohad) ning amet.
    2. Motivatsioonikiri, kus on seletus, miks peaks koolitustoetuse määramisel eelistama just kandideerijat ning milline tulu Eesti erakorralisele meditsiinile tõuseb osalemisest valitud täiendusel.
    3. Kinnitus valmisolekust teha kongressil kuuldust ettekanne EEMASi 2020. või 2021. aasta seminaril (sõltuvalt koolituse toimumise ajast)

Soovi korral lisaks:

  1. Nimekiri viimase 5 aasta jooksul osaletud koolitustest ning läbiviidud koolitustest erakorralise meditsiini alal (nii professionaalsed kui populaarteaduslikud rahvaharimised), avaldatud artiklid.
  2. Koolitustoetuse saajad otsustab EEMAS juhatus hiljemalt 10. augustiks 2020.
  3. Sobivate kandidaatide puudumisel on Seltsi juhatusel õigus koolitustoetus jätta välja andmata.

Koolitusstipendiumid on jagatud

EEMAS 2019. aasta koolitustoetuse saajateks on EM residendid Mari Orasmaa ja Tanel Lepik. Palju õnne!