Schmidt WU, Ploner CJ, Lutz M, Möckel M, Lindner T, Braun M. Causes of brain dysfunction in acute coma: a cohort study of 1027 patients in the emergency department. Annals of Emergency Medicine. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023.

Ebaselge põhjusega kooma on suur väljakutse erakorralises meditsiinis töötavatele meedikutele. Kooma võib olla tingitud mitmetest erinevatest põhjustest, mis vajavad kohest spetsiifilist ravi.

Tegemist on retrospektiivse kohortuuringuga, et selgitada välja põhilised kooma põhjused erakorralistel haigetel, mis võimaldaks neid seisundeid paremini käsitleda. Andmed on kogutud vahemikus mai 2013 kuni jaanuar 2017 kolmanda etapi ülikoolihaiglas Charité Campus Virchow-Klinikum, mis asub Berliini keskmes Saksamaal. Erakorralise meditsiini osakonda toodi sel perioodil kiirabi poolt kooma diagnoosiga 1027 patsienti (valimist on välja arvatud traumaatilise ajuvigastuse ja primaarse südameseiskusega patsiendid).

Tulemused: Kõikidel haigetel kooma ei olnud püsiv. EMO käsitluse lõpuks oli taastunud teadvusseisundiga haigeid 17% (selles grupis keskmine GCS 8) ja püsiva koomaga haigeid 83% (selles grupis keskmine GCS 5).

Koomat põhjustavate seisundite spekter on lai

Püsiva koomaga haigete põhidiagnoos:

  • 39% primaarne ägeda ajulesiooniga – 22% intrakraniaalne hemorraagia, 11% infarkt, 3% põletik, 2% tuumor, 1% muu (posterioorne pöörduv entsefalopaatiasündroom, siinustromboos)
  • 25% primaarne ajulesioonita22% epilepsia (status või postiktaalne seisund, esmakordne mittprovotseeritud krambihoog), 2% psühhiaatriline, 1% neurodegeneratiivne
  • 36% sekundaarne19% intoksikatsioon, 6% metaboolne/homeostaatiline, 6% kardiopulmonaarne, 3% septiline entsefalopaatia, 1% kirurgiline (aordidissekatsioon, verejooks), 1% muu (mesenteriaalisheemia väljendunud laktatsidoosiga)

Mööduva koomaga haigete põhidiagnoos:

  • 24% primaarne ägeda ajulesiooniga – 16% intrakraniaalne hemorraagia, 5% infarkt, 1% põletik, 1% tuumor, 1% muu
  • 35% primaarne ajulesioonita – 22% epilepsia, 8% psühhiaatriline, 1% neurodegeneratiivne, 4% muu
  • 41% sekundaarne – 14% intoksikatsioon, 6% metaboolne/homeostaatiline, 6% kardiopulmonaarne, 3% septiline enstefalopaaria, 1% kirugiline, 10% muu

Mõned näited klassidest: Psühhiaatriline põhjus (akineetiline mutism, dissotsatiivne häire). Neurodegeneratiivne (neuromuskulaarne paralüüs). Respiratoorne (hüperkapnia). Metaboolne (hüponatreemia, hüpoglükeemia, hepaatiline või ureemiline entsefalopaatia).

Haiglasisene suremus on kõrge – püsiva koomaga 25%, mööduva koomaga 5%.

  • Ägeda ajulesiooni olemasolu on seotud kordades suurema suremusega, mistõttu piltdiagnostika on kõikidel juhtudel oluline. Protsentuaalne suremus püsiva koomaga haigetel: primaarsed lesiooniga ajuhaigused 49%, primaarsed ilma lesioonita ajuhaigused 6%, sekundaarsed ajuvälised põhjused 13%. Suremus mööduva kooma ja primaarse lesiooniga ajuhaiguste korral oli 14%.
  • Püsiva kooma puhul on suremus oluliselt suurem kui polütrauma, insuldi või müokardiinfarkti haigetel. Mööduva kooma puhul on suremus väiksem, kuid siiski väga kõrge, mistõttu isegi mööduvate või unduleeruvate sümptomite puhul on vajalik sama hoolikas diagnostika kui püsiva kooma puhul.

Paljudel juhtudel esineb mitu koomat seletavat seisundit. 33%-l püsiva koomaga haigetest esineb rohkem kui üks koomat seletav seisund (nt intoksikatsioon ja intrakraniaalne hemorraagia, insult ja hüpoglükeemia jne). Retrospektiivselt võivad sekundaarsed kooma põhjused tunduda EMO etapis ebaolulised, kuid tuleb arvestada, et informatsioon (anamnestiline, objektiivne, radioloogiline ja laboratoorne) võib saabuda fragmenteeritult ja faktorite põhjuslik järjekord ei pruugi kohe olla ilmselge. Seega võib kooma kaaspõhjuste esinemine viia patsiendi raskusseisundi alahindamiseni ning kooma kõige olulisem põhjus võib selguda alles diagnostilise raja lõpus. Kiire, kuid standartne kõikehõlmav käsitlus on vajalik kõigil juhtudel, isegi kui esmane koomat seletav diagnoos tundub ilmselge.

Kokkuvõte: Uudse vaatenurgaga kohortuuring avab kardinad koomahaigete omanäoliselt profiililt ja rõhutab varem oluliselt eiratud probleemi koomahaigete diagnostikas. Koomahaigete suremus on uuringu alusel suur, sageli on põhjused multifaktoriaalsed ja on vajadus laiapõhjaliste diagnostiliste algoritmide järele.