Perry JJ, Sivilotti ML, Émond M, Hohl CM, Khan M, Lesiuk H, Abdulaziz K, Wells GA, Stiell IG. Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020 Feb;51(2):424-30.
Kokkuvõte:
- Subarahnoidaalne hemorraagia (SAH) on harv, kuid olulist elukvaliteedi langust põhjustav haigus. Massiivse Enamasti SAH-i diagnoosimine ei ole keeruline – haige on koomas ja leid kompuutertomograafial (KT) on selge. Kuid diagnoos pole alati niivõrd lihtne, kui patsient on teadvusel, adekvaatne ning kurdab vaid peavalu. Või kui patsient pöördub siis, kui peavalu algusest on möödas päevi ning veri pole pildil enam nii säravvalge.
- Enne 2011. aastat nägi SAH-i diagnostika algoritm ette, et negatiivse pea KT korral peab järgnema lumbaalpunktsioon (LP). Kuid KT tehnoloogia on oluliselt paranenud ning sama uurimisgrupi poolt on 2011. aastal avaldatud uuring, kus hinnati peavalu algusest 6 tunni jooksul tehtud KT SAH-i suhtes 100% sensitiivseks. Seega sellele patsiendigrupile ei pea alati järgnema LP.
- Sama uurimisgrupi poolt avaldati 2010 – 2013 aastal mitu uuringut, mille tulemusel loodi Ottawa SAH reegel. Reeglit saab rakendada, kui patsient on üle 15 aastane, GCS=15, puudub peatrauma ning peavalu saavutas maksimumi 1 tunni jooksul. Seda ei saa kasutada patsientidel, kellel esineb kõrvalekalle neuroloogilises staatuses, teadaolev aneurüsm, varasem SAH, teadaolev ajukasvaja või varasemad (≥3) sarnased peavalud. Reegel ütleb, et patsient vajab SAH-i suhtes uuringuid, kui esineb vähemalt üks järgnevatest:
- Esineb kaela valu või jäikus
- Patsient on üle 40 aastane
- Oli teadvusekaotus
- Peavalu tekkis koormusel
- Järsu algusega ja kiirelt maksimumi saavutanud peavalu
- Uurimisel on kaela fleksioon piiratud
- Mõlemat eeltoodud reeglit toetab ka ACEP (Ameerika Erakorralise Meditsiini Arstide Liidu) 2019. aastal avaldatud juhistes. Varasemast teame, et need reeglid töötavad, kuid käesoleva uuringu peamine eesmärk oli näha, millist mõju avaldab eelpool mainitud reeglite järgimine KT või LP sagedusele.
- Antud uuring on prospektiivne mitme keskusega enne-pärast uuring, kuhu kaasati järjestikused >15 aastased teadvusel (GCS=15) patsiendid, kes pöördusid EMO-sse mittetraumaatilise ägeda peavalu tõttu aastatel 2011 – 2016. Mõlemas uuringugrupis oli ligi 1800 patsienti. Interventsioon kahe grupi vahel oli arstidele selgeks teha eeltoodud 2 reeglit. Kasutati loenguid, individuaaltreeningut, postreid, taskukaarte ning radioloogilisel tellimusel esitatavaid küsimusi. Patsiente jälgiti pärast EMO visiiti veel 6 kuud.
- KT-uuringute sageduses polnud peale reeglite rakendamist muutust (88% enne ja 87,5% pärast). LP-de arv vähenes (38,9% vs 25,9%). CTA uuringute sagedus esmase uuringuna aga tõusis (18,8% vs 21,7%). Samal ajal CT-le järgnevate uuringute sagedus (LP/CTA) vähenes siiski oluliselt (51.3% vs 42.2%).
- Huvitavam osa artiklist on 6 tunni reegli valideerimine. Peavalu algusest 6 tunni jooksul tehtud KT oli 95,5% sensitiivne. Oli 5 eksimust, millest 1 oli viga pildi tõlgendamisel (hiljem teine radioloog siiski nägi SAH-i), 1 raske aneemiaga, 2 juhul oli tegemist traumaatilise LP-ga ning 1 veresoonte fistul.
- Kuigi 6 tunni reegel pole 100% sensitiivne, on see siiski eelpool nimetatud patsiendigrupil praktikas rakendatav (vähendamaks lumbaalpunktsioone), kui kõrge riskiga patsiendid välja arvata. On oluline teada, et uuringusse ei kaasatud kõrge riskiga patsiente (GCS<15, normist kõrvalekalle neuroloogilises staatuses, papillödeem, varasem intrakraniaalse aneurüsmi diagnoos, varasem SAH, teadaolev intrakraniaalne tuumor, tserebroventrikulaarne šunt) ja neil seda reeglit rakendada ei saa. Samas kui vaadata kõiki neid sensitiivsust kahandavaid juhtumeid eraldi, siis tundub, et reegel töötab hästi. Siinkohal on oluline rõhutada, et kui patsiendil on sügav aneemia, siis ei ole KT-l veri spinaalvedelikus usaldusväärselt nähtav ja tuleb kaaluda muid variante (näiteks lumbaalpunktsiooni) või patsiendi hospitaliseerimist.
- Enamasti on reeglite eesmärk tarbetuid uuringuid vähendada. Ottawa SAH reegel seda eesmärki KT osas ei täida. 100% sensitiivne, kuid vaid 12,7% spetsiifiline ning seetõttu ei sobi KT uuringute vähendamiseks.
NB! Kokkuvõtte lugemine või taskuhäälingu kuulamine ei asenda artikli lugemist ning analüüsimist!
Tanel Lepik
